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保険プラン
VIVAMED-A VIVALIFE-A SHORT TERM 1ヶ月 SHORT TERM 2ヶ月 SHORT TERM 3ヶ月 SHORT TERM 6ヶ月
支払回数
123456 * SHORT TERM1〜 3ヶ月は1回払いに限定・6ヶ月は2回まで
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契約者名
性別
男性 女性
生年月日
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パスポート番号
（半角数字）
ビザ期限
国籍
U.S.A Argentina United Kingdom Italy India Indonesia Australia Canada Colombia China Japan British Virgin Islands Paraguay Philippines Brazil France Peru Malawi Malaysia Russia その他 その他
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英語 ポルトガル スペイン語 中国語 日本語 その他 お送りする資料の言語をお選び下さい。
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本人・配偶者 親・子 祖父母・孫 兄弟・姉妹 その他
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配偶者 子供 親 他の親類 その他
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他に民間の保険（生命・傷害・医療）に加入していますか？
Yes No
現在病気やケガで治療などを受けていますか？
過去に病気やケガで入院または手術を受けたことがありますか？
過去に生命保険請求または生命保険金を受け取ったことがありますか？
現在、身体に傷害がありますか？
下記の慢性疾患の病歴はありますか？
①良性・悪性腫瘍 ②消化器疾患（胃・腸・肝臓・膵臓・胆道などの疾患） ③循環器疾患（狭心症・心筋梗塞・不整脈・高血圧症など） ④呼吸器疾患（気管支喘息・肺疾患など） ⑤神経・筋疾患（脳出血・脳梗塞・くも膜下出血・髄膜炎・てんかん・筋炎など） ⑥腎・尿路疾患（腎炎・ネフローゼ・前立腺肥大・尿路結石など） ⑦代謝・内分泌疾患（糖尿病・痛風・甲状腺機能亢進症など） ⑧運動器疾患（骨髄炎・関節炎・変形性股関節症など） ⑨血液疾患（白血病、高脂血症など） ⑩アレルギー性疾患および膠原病（リウマチ・じん麻疹・ベーチェット病など） ⑪耳鼻咽喉疾患（メニエール病など） ⑫女性性器疾患（子宮筋腫・卵巣腫瘍など） ⑬ソケイヘルニア ⑭水虫 ⑮陥入爪
現在のお仕事は、下記の職業のいずれかですか？
①職業スポーツ家 ②潜水ダイバー ③林業作業者 ④狩猟者 ⑤採鉱･採石作業者 ⑥港湾荷役作業者 ⑦金属製造加工作業者 ⑧土木建設作業員 ⑨産業廃棄物処理作業者 ⑩電気作業者
ここに記入した内容は事実に相違ありません。告知内容に不正、不実があった場合保険金が支払われない事、保険契約を解除される可能性がある事に同意します。また、その際支払い済の保険料は返戻されない事に同意します。
