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Kamiyacho Clinic

VIVA VIDA オンラインお申込み

重要なお知らせ　ー必ずお読み下さいー
お申込み前に「契約概要」と「注意喚起情報」を必ずお読みになり、内容をご確認ください。
特に保険金をお支払いできない主な場合などにご注意ください。

 

加入の指定日や第2順位の死亡保険金受取人がある場合は、下記の備考欄に入力してください。

保険プラン

(1年契約)



　
　

VIVAMED-S SHORT TERM

　　 　　

VIVAMED-A SHORT TERM

　　 　　




確認しました。

支払回数

支払回数：*
* SHORT TERM1〜 3ヶ月は1回払いに限定・6ヶ月は2回まで

支払方法

支払方法 : *

　　

契約者情報

契約者名： *
性別：*
生年月日：*
YYYYMMDD
パスポート番号：*
ビザ期限：*
YYYYMMDD
国籍：*

　その他　

発送物言語：*

* お送りする資料の言語をお選び下さい。

郵便番号：*
都道府県、市区町村：*
番地、建物名、部屋番号等：*
電話番号：*
Ｅメール：*

被保険者情報

契約者との関係：

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「私はこの保険契約の申込に」･･･

　

被保険者： *
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ビザ期限：*
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　その他　

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* お送りする資料の言語をお選び下さい。

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都道府県、市区町村：*
番地建、物名、部屋番号：*
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受取人情報

受取人名：*
被保険者との関係：*
  • 配偶者 
  • 子供 
  • 親 
  • 他の親類 
  • その他
生年月日：*
YYYYMMDD
電話番号：*

告知情報

他に民間の保険（生命・傷害・医療）に加入していますか？*

  • Yes 
  • No

現在病気やケガで治療などを受けていますか？*

  • Yes 
  • No

過去に病気やケガで入院または手術を受けたことがありますか？*

  • Yes 
  • No

過去に生命保険請求または生命保険金を受け取ったことがありますか？*

  • Yes 
  • No

現在、身体に障害がありますか？*

  • Yes 
  • No

下記の慢性疾患の病歴はありますか？*

  • Yes 
  • No

①良性・悪性腫瘍　
②消化器疾患（胃・腸・肝臓・膵臓・胆道などの疾患）
③循環器疾患（狭心症・心筋梗塞・不整脈・高血圧症など）
④呼吸器疾患（気管支喘息・肺疾患など）
⑤神経・筋疾患（脳出血・脳梗塞・くも膜下出血・髄膜炎・てんかん・筋炎など）
⑥腎・尿路疾患（腎炎・ネフローゼ・前立腺肥大・尿路結石など）
⑦代謝・内分泌疾患（糖尿病・痛風・甲状腺機能亢進症など）
⑧運動器疾患（骨髄炎・関節炎・変形性股関節症など）
⑨血液疾患（白血病、高脂血症など）
⑩アレルギー性疾患および膠原病（リウマチ・じん麻疹・ベーチェット病など）
⑪耳鼻咽喉疾患（メニエール病など）
⑫女性性器疾患（子宮筋腫・卵巣腫瘍など）
⑬ソケイヘルニア
⑭水虫
⑮陥入爪

現在のお仕事は、下記の職業のいずれかですか？*

  • Yes 
  • No

①職業スポーツ家　 ②潜水ダイバー　 ③林業作業者　 ④狩猟者　⑤採鉱･採石作業者　 ⑥港湾荷役作業者　 ⑦金属製造加工作業者　⑧土木建設作業員　 ⑨産業廃棄物処理作業者　 ⑩電気作業者
備考：

　

ここに記入した内容は事実に相違ありません。告知内容に不正、不実があった場合保険金が支払われない事、保険契約を解除される可能性がある事に同意します。また、その際支払い済の保険料は返戻されない事に同意します。